曝光！哈尔滨通报10起欺诈骗保典型案例
近日，龙头新闻·生活报记者从哈市医保部门获悉，为织密基金监管网，共筑医保防护线，哈尔滨市医疗保障局打击欺诈骗保典型案例曝光。
一、哈尔滨百姓口腔门诊部违规结算医保基金案
经哈尔滨市医疗保障局调查发现，2019年，哈尔滨百姓口腔门诊部在为参保人员提供服务过程中，涉嫌将在其他医疗机构发生的诊疗费用通过本定点医疗机构上传结算，涉及2人次，涉及金额4000元。哈尔滨市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《哈尔滨市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章第四十条第四款规定，对其作出解除服务协议，追回违规金额4000元，处以违规金额二倍罚款的决定，罚款金额共计8000元。
二、黑龙江华伟康健大药房连锁有限公司学府店违规结算医保基金案
哈尔滨市医疗保障局在进行多个MAC地址专项核查工作过程中发现黑龙江华伟康健大药房连锁有限公司学府店存在私自连接医保网络并进行医保结算情况。经调查核实、第三方数据筛查比对，确认该店涉及违规金额51065.9元。按照《哈尔滨市医疗保障定点零售药店服务协议》（2020版）第三十九条（三）项规定，解除该店服务协议，追回违规费用。
三、双城区周家镇东新村卫生室违规结算医保基金案
哈尔滨市审计局对双城区2019年医疗保险基金审计过程中发现并由市医保局立案调查。经过调查及当事人供述，哈尔滨市双城区周家镇东新村卫生室付某鹏在2018年以虚开医疗费的形式骗取医疗保险基金164611.52元（已退回医保基金账户）。哈尔滨市医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》有关规定，将该案的有关证据材料移送司法机关。经人民法院审理，依据查明的犯罪事实、情节，对卫生室涉案村医以诈骗罪进行了判决，并处以罚金。
四、双城仁康医院违规结算医保基金案
经哈尔滨市医疗保障局、哈尔滨市医保中心调查，哈尔滨双城仁康医院2017年-2018年以药品返库的形式虚增医保患者的医药费，经审计核实套取医保基金739977.99元。经对该院2018年-2019年期间医疗保障基金使用情况进行延伸检查，该院存在违反药品目录限定条件用药、串项收费等违规行为，及以优惠就医方式诱导参保人住院的违法行为，涉嫌骗取医保基金。据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的有关规定及《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第六十六条第1款的有关约定，解除该院服务协议，追回违规医保基金，移交司法机关处理。
五、黑龙江省金天爱心医药连锁有限公司果福分店违规结算医保基金案
经哈尔滨市医疗保障局、哈尔滨市医疗保障服务中心调查，黑龙江省金天爱心医药连锁有限公司果福分店涉嫌为非定点机构提供医保结算，涉案金额13537.6元。哈尔滨市医疗保障局、哈尔滨市医疗保障服务中心依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《哈尔滨市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十七条第三款，解除该院医保定点服务协议；责令果福店退回医保基金13537.6元，处骗取金额二倍罚款，罚款金额共计27075.2元。
六、哈尔滨市香坊区幸福医院违规结算医保基金案
经哈尔滨市医疗保障局核查，哈尔滨市香坊区幸福医院存在不合理收费、违反药品限定条件用药等行为，违规费用合计139847.86元。该院主动纠正违规行为，已退回全部违规费用139847.86元。依据《哈尔滨市定点医疗机构服务协议》（2020版）第七十三条第六款、第十二款，《定点医疗机构服务质量考核办法》评分标准的第二条第27款、第36款，暂停服务资格1个月，扣除考核评分并与考核基金挂钩。
七、通河县长安社区卫生服务中心违规结算医保基金案
经通河县医疗保障局调查发现，通河县长安社区卫生服务中心2020年期间存在不合理检查、不合理治疗、过度检查、重复收费、超出物价收费等问题，涉及违规费用共计69201.9元。通河县医疗保障局依据《通河县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十六条规定，责令长安社区卫生服务中心退回违规费用共计69201.9元，暂停其服务协议一个月。
八、黑龙江德康医院违规结算医保基金案
经过延寿县医疗保障局调查，2021年4月，黑龙江德康医院以医院创收利润为目的，聘请坐诊医生规劝患者小病大养，将不符合入院指征的参保人员收治入院，出现“挂床”现象，导致医保基金不当支出25300元。延寿县医疗保障局依据延寿县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第六十一条等相关规定，对违规医疗费用25300元全部追回，暂停黑龙江德康医院定点医疗机构服务协议三个月。
九、尚志市亮河镇中心卫生院违规结算医保基金案
尚志市医疗保障局经办中心在日常稽核检查中发现，2020年，该院患者王某等四人存在分解住院行为，涉及违规金额4870.65元；该院患者门某等3人医疗费用清单与医嘱不符，涉及违规金额3677.39元。依据《黑龙江省医疗保障基金监督管理暂行办法》第三十三条、第四十七条规定，尚志市亮河镇中心卫生院存在分解住院、费用清单与医嘱不符等问题，对涉及违规金额予以追缴。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，处以违规金额三倍罚款。
十、哈尔滨民生医院违规结算医保基金案
哈尔滨市医疗保障局与市公安局联合派出检查组，对宾县2018年1月至2020年7月医疗保险基金管理和使用情况进行检查。检查中发现哈尔滨民生医院涉及居民医保超限制条件及病种用药违规支付医保基金118264.30元，超《医疗机构执业许可证》准许的诊疗项目开展核磁共振检查，涉及违规支出医保基金8100元。依据《宾县医疗保障局定点医疗机构服务协议》第七十二条第十款、第十二款规定，追回已支付的违规医保基金126364.30元，扣除2020年度城乡居民考核分150分，扣除2020年度城镇职工考核分100分。
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龙头新闻·生活报记者：王秋实
